Informations sur votre condition de santé - CUK-UQAC
  • Informations sur votre condition de santé

    Clinique Universitaire de Kinésiologie (CUK)
    Informations sur votre condition de santé
  • Ce formulaire nous aidant à valider si votre condition de santé permet de recevoir les services d’évaluation de la condition physique de la clinique universitaire de kinésiologie (CUK).

     Ce formulaire est sécurisé. 

    Pour toutes questions, communiquez avec nous par téléphone et laissez votre message au 418-545-5011 poste 5266.

  • FO-CUK-0001

  • Informations sur votre condition de santé

    Clinique Universitaire de Kinésiologie (CUK)
    Informations sur votre condition de santé
  • Identification

  • Motif*
  • Genre
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Type de suivi désiré*
  • FO-CUK-0001

  • Informations sur votre condition de santé

    Clinique Universitaire de Kinésiologie (CUK)
    Informations sur votre condition de santé
  • Informations sur votre santé

  • Présentez-vous actuellement de la douleur ou une enflure à n’importe quelle partie de votre corps (p. ex. blessure, poussée aïgue d’arthrite ou douleur au dos) qui nuit à votre capacité de mener une vie active?*
  • Rows
  • Rows
  • Êtes-vous enceinte ou avez-vous accouché dans la dernière année?*
  • Prenez-vous des médicaments?*
  • FO-CUK-0001

  •  
  • Should be Empty: